ShareShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+

Aspecte legislative interne:

Norma metodologică adoptată de Ministerul Sănătăţii Publice în data de 14 martie 2007 reglementează răspunderea civilă a personalului medical pentru cazurile de malpraxis, precum şi procedura de stabilire a cazurilor de răspundere civilă profesională pentru medici, farmacişti şi alte persoane din domeniul asistenţei medicale.

Malpraxisul medical este definit ca fiind eroarea profesională săvârşită în exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, care a produs prejudicii asupra pacientului şi care atrage răspunderea civilă a personalului medical şi/sau a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice.

La stabilirea răspunderii civile, se aplică principiul proporţionalităţii adică persoanele implicate în actul medical răspund pentru acoperirea prejudiciului produs proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia.

Stabilirea gradului de vinovăţie se face de către instanţa judecătorească.

Personalul medical răspunde direct în situaţia în care s-a stabilit existenţa unui caz de malpraxis.

Persoana prejudiciată de personalul medical în exercitarea profesiei poate cere acoperirea prejudiciului fie de la unitatea sanitară angajatoare care răspunde în solidar cu personalul medical angajat, pentru prejudiciile produse de acesta, fie direct de la personalul medical vinovat.

Acordul pacientului informat trebuie să conţină în mod obligatoriu: numele, prenumele şi domiciliul pacientului, actul medical la care urmează a fi supus, descrierea, pe scurt, a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă, acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical, semnătura şi data exprimării acordului.

Medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa au obligaţia să acorde asistenţă medicală unei persoane doar dacă au acceptat-o în prealabil ca pacient. Criteriile de acceptare ca pacient sunt următoarele: a) metoda de prevenţie, diagnostic, tratament la care urmează să fie supusă persoana în cauză să facă parte din specialitatea/competenţa medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei;     b) persoana în cauză să facă o solicitare scrisă către medic, medicul dentist, asistentul medical/moaşă de acordare a asistenţei medicale, cu excepţia cazurilor în care persoana este lipsită de discernământ sau a situaţiilor de urgenţă medico-chirurgicală. Solicitarea va fi păstrată în fişa medicală sau, după caz, într-un registru special; c) aprecierea medicului, medicului dentist, asistentului medical/moaşei că prin acordarea asistenţei medicale nu există riscul evident de înrăutăţire a stării de sănătate a persoanei căreia i se acordă asistenţă medicală. Aprecierea se face după un criteriu subiectiv şi nu poate constitui circumstanţă agravantă în stabilirea cazului de malpraxis.

Personalul medical încheie asigurare de malpraxis.

Persoanele prejudiciate printr-un act de malpraxis se pot adresa fie Comisiei de monitorizare şi competenţă profesională pentru cazurile de malpraxis, fie instanţei judecătoreşti competente.

În situaţia în care Comisia a stabilit existenţa unei situaţii de malpraxis, instanţa judecătorească competentă poate, la cererea persoanei prejudiciate, să oblige persoana responsabilă la plata despăgubirilor.

Despăgubirile pentru un act de malpraxis se pot stabili pe cale amiabilă în cazul în care rezultă cu certitudine răspunderea civilă a asiguratului.

În situaţia în care asiguratul, asigurătorul şi persoana prejudiciată nu cad de acord asupra culpei asiguratului, cuantumul şi modalitatea de plată a prejudiciului cauzat printr-un act de malpraxis se vor stabili de către instanţa judecătorească.

Prejudiciul se va despăgubi de către asigurător în limita sumei asigurate, în baza hotărârii judecătoreşti definitive, iar în cazul în care prejudiciul depăşeşte suma asigurată, partea vătămată poate pretinde autorului prejudiciului plata diferenţei până la recuperarea integrală a acestuia.

Despăgubirile se stabilesc în raport cu întinderea prejudiciului.

Acordarea despăgubirilor se poate face fie sub forma unei sume globale, fie prin plăţi cu caracter viager sau temporar şi va ţine cont de toate cheltuielile pentru restabilirea sănătăţii.

În cazul în care, după acordarea despăgubirilor, se face dovada unor noi prejudicii având drept cauză acelaşi act de malpraxis, se pot acorda de către instanţa judecătorească despăgubiri suplimentare.

Prezentarea hotărârii

Prin hotărârea din 15 ianuarie 2013 pronunţată în cauza Csoma c. României, Curtea a constatat încălcarea art. 8 din Convenţie prin faptul că, pe de o parte, pacienta nu a fost complet informată cu privire la riscurile intervenţiei medicale, nu s-a obţinut consimţământul scris al acesteia, s-a omis efectuarea testelor pre-operative obligatorii, iar pe de altă parte, la momentul respectiv, statul nu asigura un cadrul legal adecvat pentru reclamantă de a obţine un remediu efectiv pentru prejudiciul cauzat.

1. Circumstanţele cauzei

Reclamanta, de profesie asistentă medicală, a rămas însărcinată în ianuarie 2002, evoluţia sarcinii fiind monitorizată de dr. P.C., medic ginecolog la Spitalul Orăşenesc Covasna, iar în a 16-a săptămână a sarcinii fătul a fost diagnosticat cu hidrocefalie, ceea ce l-a determinat pe medic să decidă întreruperea sarcinii.

In acest scop, reclamanta a fost internată în Spitalul Orăşenesc Covasna la data de 13 mai 2002, unde i s-a administrat prin perfuzie, iar a doua zi prin injecţie abdominală, soluţie concentrată de glucoză care a determinat astfel moartea fătului.

În noaptea zilei de 15 mai 2002, reclamanta a avut febră şi frisoane, iar în dimineaţa zilei următoare fătul a fost expulzat, după care pacienta a început să sângereze intens. In pofida celor două chiuretaje efectuate de medic, hemoragia nu a putut fi oprită, reclamanta fiind diagnosticată astfel cu Coagulare Intravasculară Diseminată (CID), ceea ce l-a determinat pe medicul său să decidă trimiterea de urgenţă a pacientei la Spitalul Judeţean din Sfântu Gheorghe, situat la aproximativ 30 de kilometri distanţă.

Deşi pacienta se afla într-o stare critică, pe parcursul transportului ea a fost asistată doar de o asistentă medicală. Ajunsă la Spitalul Judeţean, medicii au trebuit să procedeze la o histerectomie totală şi anexectomie bilaterală pentru a-i salva viaţa.

Apreciind că doctorul P.C. a comis erori medicale grave în tratamentul efectuat, reclamanta a adresat o plângere Colegiului Medicilor Covasna, care, la 18 septembrie 2002, a ajuns la următoarele concluzii:

  1. întreruperea sarcinii fusese corect indicată;
  2. injectarea soluţiei de glucoză pe cale abdominală impunea monitorizarea acesteia şi o localizare precisă a placentei cu ajutorul unei ecografii care însă lipsea din foaia de observaţie a pacientei; o atare metodă impunea o prealabilă informare a pacientei asupra posibilelor riscuri şi complicaţii precum şi obţinerea unui consimţământ scris al acesteia, care de asemenea lipsea din fişa medicală;
  3. CID nu reprezenta o consecinţă directă a injectării pe cale abdominală a soluţiei deşi reprezintă o rară şi gravă complicaţie rezultată din folosirea acestei metode;
  4. luând în considerare că CID a fost detectată în timp util, ceea ce a permis transferul pacientei către un alt spital cu consecinţa salvării vieţii acesteia, nicio neglijenţă medicală nu a putut fi identificată.

Totuşi, raportul constata anumite neregularităţi de natură procedurală, respectiv lipsa consimţământului scris al pacientei, lipsa ecografiei pentru localizarea placentei, inexistenţa rezultatelor testelor de laborator preliminare, precum şi faptul că în raport de facilităţile şi resursele Spitalului Orăşenesc, cazurile cu risc potenţial ridicat ar fi trebuit tratate în unităţi spitaliceşti dotate corespunzător.

Totodată, în cursul anului 2002, reclamanta a formulat plângere penală împotriva doctorului P.C. pentru săvârşirea infracţiunilor de vătămare corporală gravă şi, respectiv, neglijenţă în serviciu, iar la 19 noiembrie 2002 s-a constituit parte civilă.

La 4 decembrie 2002, la solicitarea organului de cercetare penală, Serviciul de Medicină Legală Sfântu Gheorghe a finalizat un raport medical de expertiză prin care se concluziona lipsa oricărei neglijenţe medicale, subliniindu-se că metoda aleasă pentru provocarea avortului putea fi realizată in orice unitate medicală cu profil ginecologic. De asemenea, se preciza că lipsa menţiunilor privind rezultatele testelor de laborator din fisa medicală nu excludea posibilitatea ca testele să fi fost efectuate în realitate fără a se fi notat însă rezultatul acestora.

La 15 ianuarie 2003, reclamanta a formulat obiecţiuni la acest raport de expertiză cu privire la care, apreciindu-l incomplet, a solicitat să se răspundă printre altele la întrebările dacă doctorul şi-a îndeplinit obligaţiile care îi reveneau în procedura de provocare a avortului, dacă existau şi alte metode disponibile de întrerupere a sarcinii, dacă efectuarea ecografiei ar fi putut influenţa cursul intervenţiei, precum şi dacă supunerea sa histerectomiei totale ar fi putut fi evitată în condiţiile în care ea ar fi fost internată într-o unitate medicală dotată corespunzător

La 27 martie 2003, Institutul de Medicină Legală Târgu-Mureş a emis un aviz asupra cazului reclamantei în care se specifica printre altele că nu se regăsea în documentele medicale formularul necesar a fi completat şi semnat de doi medici specialişti şi de directorul spitalului în cazul procedurilor de întrerupere a sarcinii mai mari de 14 săptămâni. De asemenea, lipsea acordul scris al pacientei, necesar în intervenţiile medicale cu risc ridicat, tot astfel cum lipseau şi rezultatele preliminare de laborator precum şi date privind localizarea placentei prin ecografie.

La 26 ianuarie 2004, I.N.M.L. Mina Minovici a confirmat raportul din 4 decembrie 2002, apreciind că nu a existat neglijenţă medicală din partea medicului cu toate că, într-adevăr, acesta din urmă a omis să discute cu pacienta despre riscurile pe care le implica intervenţia medicală şi să obţină consimţământul scris al acesteia.

La 27 februarie 2003, deci anterior emiterii punctului de vedere de către I.N.M.L. Mina Minovici, procurorul din cadrul Parchetului de pe lângă Tribunalul Covasna a decis scoaterea de sub urmărire penală a doctorului P.C., soluţie confirmată de procurorul ierarhic, precum şi de Tribunalul Covasna la 29 septembrie 2004.

2. Asupra temeiniciei cererii

2.1. Susţinerile părţilor

Reclamanta a invocat faptul că nu a fost informată cu privire la natura şi posibilele consecinţe ale procedurii medicale, susţinând că împrejurarea că ea era asistentă medicală nu exonera medicul de îndeplinirea obligaţiilor sale de informare şi obţinere a consimţământului pacientei.

Tot astfel, în condiţiile în care procedura de întrerupere a sarcinii nu era urgentă, nu există justificare pentru lipsa de pregătire a intervenţiei, în special cu privire la omisiunea de a efectua testele de laborator preliminare.

Guvernul a susţinut că nu poate fi angajată răspunderea statului pe temeiul art. 8 din Convenţie dat fiind că, pe de o parte, autorităţile naţionale nu au identificat nicio culpă din partea medicului, iar pe de altă parte reclamanta, internată voluntar în spital, a cunoscut semnificaţia procedurilor medicale realizate asupra sa. Guvernul a recunoscut, însă, că singura neglijenţă a medicului poate fi identificată în omisiunea sa de a obţine consimţământul scris al pacientei, împrejurare care însă nu poate conduce la concluzia că pacienta nu fusese informată cu privire la natura procedurii sau că a lipsit consimţământul acesteia.

2.2. Principii aplicabile

Curtea a reiterat principiile generale statuate în jurisprudenţa sa privitoare la răspunderea statelor pentru erorile medicale, subliniind că statele contractante trebuie să adopte reguli prin care spitalele publice şi private să fie obligate să recurgă la măsuri apte să protejeze viaţa pacienţilor.

In acelaşi context, Curtea a reafirmat importanţa accesului la informaţii al persoanelor confruntate cu riscuri privitoare la sănătatea lor, astfel ca aceste persoane să poată aprecia riscurile la care se expun prin anumite tratamente medicale iar pe de altă parte consimţământul acestora să fie unul dat în deplină cunoștinţă.

În măsura în care un risc previzibil se materializează fără ca pacientul să fi fost anterior complet informat de către doctori, statul poate fi direct răspunzător în temeiul art. 8 din Convenţie pentru lipsa acestor informaţii.

In registrul specific al neglijenţei medicale, Curtea admite că posibilitatea concretă oferită victimei la nivel naţional de a avea acces deplin la procedurile civile sau disciplinare care să conducă eficient la angajarea răspunderii pentru erorile medicale şi la despăgubirea adecvată a victimei, poate fi în principiu suficientă pentru a exonera statul de răspundere.

2.3. Aplicarea principiilor la cauza de faţă

Curtea, pornind de la faptul că prin intervenţia medicală efectuată de doctorul P.C., viaţa reclamantei a fost grav pusă in pericol, cu consecinţa imposibilităţii pentru aceasta de a mai putea rămâne însărcinată, a constatat că a existat astfel o ingerinţă în dreptul la viaţă privată al reclamantei.

Pentru a stabili dacă statul şi-a îndeplinit obligaţiile sale pozitive impuse de exigenţele art. 8 din Convenţie, Curtea, fără a fi însă în poziţia de a contrazice soluţiile instanţelor naţionale privind neangajarea răspunderii penale a medicului P.C., s-a raportat atât la circumstanţele concrete în care a fost efectuată intervenţia medicală, reflectate în conţinutul rapoartelor de expertiză efectuate de autorităţile naţionale, cât şi la posibilitatea legală pusă la dispoziţia reclamantei, la nivel naţional, de a obţine un remediu eficient al vătămării suferite.

Astfel, Curtea, în primul rând, a luat act de faptul că toate rapoartele de expertiză converg în a stabili că medicul a neglijat, anterior intervenţiei, să obţină consimţământul scris al pacientei şi să efectueze testele de laborator preliminare. In acest context, nu a putut fi identificată o explicaţie raţională a omisiunii medicului de a cere consimţământul scris al pacientei, Curtea respingând argumentul Guvernului potrivit căruia calitatea de asistentă medicală a reclamantei ar justifica lipsa de informare şi ar sugera existenţa în fapt a consimţământului acesteia.

Tot astfel, Curtea a constatat o inexplicabilă manieră de gestionare a situaţiei de către doctor, care, deşi nu exista urgenţă în a proceda la întreruperea sarcinii, a neglijat să efectueze testele preliminare obligatorii şi să aprecieze obiectiv dacă spitalul respectiv era dotat corespunzător pentru a putea face faţă unor eventuale complicaţii.

Tot din perspectiva lipsei urgenţei în realizarea intervenţii medicale, Curtea a constatat că raportul de expertiză realizat în timpul procedurilor judiciare nu a răspuns obiecţiunilor formulate sub aspect de reclamantă, în condiţiile în care un răspuns detaliat asupra acestui aspect ar fi putut pune în lumină cursul evenimentelor care au condus la pierderea suferită de reclamantă.

Privitor la remediile legale puse la dispoziţia reclamantei, Curtea, deşi a acceptat că exercitarea acţiunii civile în cadrul procesului penal ar fi suficientă prin ea însăşi să asigure reclamantei o posibilitate reală de a obţine repararea prejudiciului, a apreciat totuşi că maniera în care investigaţiile au fost derulate nu au satisfăcut anumite exigenţe.

Astfel, în rapoartele de expertiză s-a menţionat lipsa oricărei erori medicale din partea medicului, în pofida unor evidente omisiuni ale acestuia, greşeli pe care de altfel rapoartele le indicau.

La rândul său, procurorul nu a acordat atenţie contradicţiilor existente în rapoartele de expertiză cu privire la culpa medicului, bazându-şi soluţia doar pe raportul realizat la cererea sa (cel din 4 decembrie 2002), fără a lua în seamă raportul Colegiului Medicilor Covasna, deşi acesta din urmă părea complet şi mai bine orientat pe aspectele procedurale analizate.

Nu în ultimul rând, Curtea a remarcat că procurorul nu a ajuns să cunoască punctul de vedere al INML Mina Minovici, acesta neglijând totodată să se preocupe de obiecţiunile şi întrebările ridicate de reclamantă cu privire raportul de expertiză realizat la 4 decembrie 2002.

In condiţiile în care, la momentul desfăşurării evenimentelor ce fac obiectul prezentei cauze, nu era posibilă efectuarea unei noi expertize în cazul în care I.N.M.L. Mina Minovici emisese un punct de vedere oficial, Curtea a constatat imposibilitatea reclamantei de a ridica, din nou, pe calea unei proceduri, problema existenţei unei erori medicale.

Acest aspect pune sub semnul întrebării dacă acţiunea civilă formulată de către reclamantă în contradictoriu cu medicul ar fi fost un remediu efectiv, mai ales având în vedere că raportul de expertiză medico-legală ar fi fost un mijloc de probă esenţial în susţinerea acţiunii sale civile.

Curtea, deşi a remarcat o dezvoltare a jurisprudenţei naţionale în acest sens, totuşi a constatat că instanţele naţionale nu au o practică bine stabilită privind răspunderea spitalelor în cazurile de malpraxis.

Această constatare coroborată cu nereţinerea vreunei culpe medicale în rapoartele de expertiză efectuate, conduce la concluzia existenţei unei şanse minime pentru reclamantă de a fi putut obţine un remediu eficient.

Cu toate că Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii a facilitat obţinerea de despăgubiri de către victime chiar în lipsa stabilirii unei culpe a personalului medical, Curtea a apreciat că ar fi disproporţionat a i se cere reclamantei să formuleze din nou o altă cerere în despăgubiri în faţa instanţei civile, în condiţiile în care reclamanta, la momentul respectiv, nu a rămăsese pasivă ci sesizase Colegiul Medicilor şi organele judiciare, în cadrul procedurilor penale constituindu-se şi parte civilă.

Toate aceste argumente au fost suficiente pentru a determina Curtea să constate că reclamantei i-a fost încălcat dreptul la viaţă privată prin lipsa de informare a acesteia asupra riscurilor pe care le implica procedura medicală şi prin neimplicarea acesteia de către medic la alegerea tratamentului medical administrat.

Mai mult, statul nu şi-a îndeplinit obligaţia pozitivă de a asigura la momentul respectiv un sistem legal eficient prin care reclamanta să obţină o reparare adecvată a încălcării dreptului său la viaţă privată.

A existat, astfel, o încălcare a art. 8 din Convenţie.